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本文发表在《中华神经创伤外科电子杂志》2025年8月 第11卷第4期;神外前沿转载此文已获杂志社官方授权。

糖尿病足的神经外科养息计谋

纲目

糖尿病足是糖尿病并发下肢神经与血管损伤所致的足部溃疡及深层组织龙套，给患者的健康及生活质地带来千里重背负。传统内科养息侧重于调控代谢和改善血流，对以糖尿病周围精神病变为核心的签订性溃疡养息有限，因此需要外科骚动。神经外科时候通过撤消神经卡压、脊髓电刺激镇痛与改善微轮回、空洞创面建立等计谋，为不同病因的糖尿病足提供个体化养息有筹谋。本文围绕糖尿病足的临床分型、鉴识重心及神经外科养息原则进行述评，强调多学科合作与神经调控时候运用的进攻性，旨在为优化糖尿病足空洞救治有筹谋提供参考。

【重要词】糖尿病足；糖尿病周围精神病变；神经减压；脊髓电刺激；神经调控

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正文

糖尿病足指糖尿病患者因糖尿病所致的下肢远端精神病变和（或）不同进程的血管病变导致的足部溃疡和（或）深层组织龙套（坏疽），可伴或不伴感染。糖尿病患者中足部溃疡的患病率约为4%~10%，1年内新发溃疡发生率为8.1%；糖尿病足部溃疡患者中1年内新发溃疡发生率为31.6%[1,2,3,4]。在所有非外伤性的低位截肢手术中，糖尿病患者占比进步50%，其中85%的糖尿病研究低位远端截肢发生于足部溃疡后[4,5]。糖尿病足严重威逼着患者的健康、生活质地致使人命安全，因此加强其防治至关进攻[6,7]。当今糖尿病足的内科保守养息主要聚焦于代谢处置、改善血流与抗凝等永久防患措施，对已出现严重症状，尤其是由糖尿病周围精神病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）所致者，养息收尾有限。此时，神经减压、脊髓电刺激（spinal cord stimulation，SCS）、创面负压蛊卦等神经外科技能的骚动显得尤为进攻。本文主要围绕糖尿病足的神经外科养息作一述评，以期为研究鸿沟有计划及推行提供素养和启示。

一、概述

糖尿病足依据病因学经常分为三类，第一类是缺血性溃疡，是传统意旨上的糖尿病足，即下肢动脉闭塞或重度短促导致肢体缺血，进而激励足溃疡，其中包含了少数静脉性溃疡，即永久下肢静脉回流阻截导致的静脉性溃疡；第二类是神经性溃疡，即糖尿病患者出现下肢DPN并发症而激励的溃疡，多指远端对称性多发性精神病变（distal symmetric polyneuropathy，DSPN），是DPN的一个进攻类型；第三类是搀杂性溃疡，即患者下肢动脉闭塞不祥重度短促，同期并吞有DPN并发症，二者共同作用激励溃疡[7]。第一类和第二类溃疡在所有糖尿病足溃疡中各占约40%。

下肢动脉病变并发症在糖尿病患者中较为多见，50岁以上者发生率可达19.5%，60岁以上者发生率高达35.4%，部分患者可进展为下肢动脉闭塞症，成为糖尿病足的主要病因之一[8,9]。频年来DPN（尤其是DSPN）在糖尿病足致病要素中的作用越来越受到嗜好，如《中国糖尿病足诊治指南》将尚未出现足溃疡但存在DPN并发症的糖尿病（不论其是否存在足无理、周围动脉病变、足溃疡史或截肢史）界说为糖尿病高危足[5]。DPN是糖尿病最常见的并发症之一，约30%~85%的糖尿病患者存在DPN，约7.5%的糖尿病患者在确诊时就已存在DPN，约25%的糖尿病养息开销被径直用于DPN的防治[10,11]。

二、鉴识会诊

由于糖尿病足病因复杂且不同病因对应的养息有筹谋不同，因此精确鉴识缺血性溃疡抑或神经性溃疡至关进攻，应空洞患者的临床症状、体征及援救查验进行会诊，以素养个体化养息。血管性病变的临床特征包括膝下皮温下跌、皮肤光芒更变、色素千里着、足背动脉及胫后动脉搏动裁减或灭亡、溃疡创面换药时渗血昭着减少等[3,12]。而出现以下症状与体征时，应高度怀疑神经性溃疡的可能：（1）麻痹、痛苦、额外凉感、烧灼感、电击感、蚁走感等症状主要聚拢在足部和小腿，很少触及膝盖以上[13,14,15]；（2）症状双侧对称性出现，且傍边两侧症状严重进程左近[13,15]；（3）膝盖以下浅嗅觉减退、两点远离觉增宽、肌力下跌、肢体剖解生理短促处周围神经卡压点神经叩击实验阳性、皮肤划痕塌陷实验阳性等[15]。下肢血管的援救查验门径主要包括下肢动静脉彩超、下肢CT血管造影和数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），其中DSA是会诊下肢动脉闭塞的金法式。此外踝肱指数和经皮氧分压有助于判断下肢缺血进程。肌电图和周围神经肌骨超声则有助于会诊DPN[15]。

三、神经外科养息

糖尿病足外科养息的根柢起点是对因养息，主要养息门径包括血管内介入养息、下肢周围神经减压术、SCS及创面处理。跟着周围神经外科及神经调控等神经外科亚专业的迅猛发展，神经外科在糖尿病足外科养息中的变装越来越进攻，其中下肢周围神经减压术、SCS及创面处理均与神经外科密切研究[16,17,18,19]。

1．血管内介入养息：

主要针对血管性溃疡，如动脉闭塞支架或球囊再通、血管搭桥等。

2．下肢周围神经减压手术：

主要针对DSPN导致的神经性溃疡。糖尿病流露过多样复杂的机制导致肢体剖解生理短促处周围神经周围的结缔组织（肌腱、腱膜、韧带、筋膜、肌肉等）出现增厚、弹性下跌、变硬，从而对通过这个位置的周围神经组成压迫，因此DSPN就是对称出现的多发下肢周围神经卡压，周围神经减压手术的旨趣也基于此[17]。下肢DSPN最常见的4个压迫部位包括膝外侧腓骨小头下方腓管腓总神经、内踝踝管胫后神经、足背腓深神经及小腿外侧的中下1/3交壤处腓浅神经。神经卡压导致足部永久零落神经的维持、保护和养分，进而诱发糖尿病足。周围神经减压术经常于单侧下肢的4个压迫位置进行，通过撤消结缔组织对周围神经的压迫，从而达到缓解DSPN痛苦、麻痹等症状和促进溃疡愈合的作用；若患者全身情况允许，可一期完成双侧同期手术[20,21]。

3．SCS：

是通过微创时候将微电极植入脊柱椎管内硬脊膜外腔，通过刺激器披发电脉冲刺激脊髓退换脊髓功能，从而改善患者的体魄机能，有用提升其生活质地。SCS养息糖尿病足的机制主要触及缓解足部痛苦和改善下肢血运两个方面。SCS镇痛机制主要基于闸门收尾学说，即SCS可选用性激活传递触觉的粗纤维（Aβ纤维），关闭细纤维（Aδ纤维和C纤维）痛觉信号进取传导的"闸门"，阻难核心敏化[22]。此外，SCS还不错通过刺激脊髓背角开释神经递质，加多γ-氨基丁酸、乙酰胆碱和5-羟色胺等神经递质开释，减少同意性氨基酸（谷氨酸和天冬氨酸等）开释，从而扼制感受痛觉的神经元的活性，激活痛苦扼制通路，促进内源性镇痛物资开释，进而达到镇痛收尾[23]。SCS改善下肢血运机制主如若通过激活中间神经元，扼制交感神经活性，减少儿茶酚胺开释，从而导致下肢动脉彭胀，促进溃疡愈合[24,25]。有有计划标明，SCS不错激活ERK、AKT等细胞信号分子通路，敏化TRPV1等通谈，导致神经末梢开释血管舒张因子（如降钙素基因研究肽等），减少血管阻力和加多局部血流，并促进内皮保护和新的血管生成[26,27]。关于糖尿病足患者，SCS养息中最常用的电极摈弃位置为胸10-11硬脊膜外，该位置可有用掩饰通盘下肢。

4．创面建立：

糖尿病足的外科养息最终均需落实到创面建立上，因此神经外科大夫应掌执其修回话则和建立门径，包括但不限于换药、清创、除痂、植皮、回荡皮瓣时候、养分维持及防治感染等[28,29]。频年来，一些先进的创面建立时候不停披露，如负压引流术，又被称为"东谈主工皮"时候，先以质地柔嫩且裕如弹性的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫（内置多侧孔引流管）掩饰或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透性粘贴膜进行封锁，使其成为一个密闭的空间，引流管外接负压蛊卦能源源，通过连续、可收尾的负压来促进创面愈合，适用于感染已得到收尾、较大且较深的创面；关于经上述外科处理后仍难以愈合的签订创面，可进一步领受胫骨横向骨搬转眼候或骨膜牵张时候[30,31,32,33,34]。

当今，针对不同病因空洞领受上述四类外科处理时候执行个体化、范例化手术养息，已成为糖尿病足外科骚动的势必趋势。关于单纯缺血性溃疡，应优先探讨血管内介入养息，其对膝上动脉重度短促或闭塞的养息收尾果真；而膝下动脉闭塞症的养息濒临介入收尾有限、再通清苦、术后再闭塞几率高级挑战，尽管膝下动脉旋即再通可为溃疡愈合提供可贵的时辰窗，但在缺血病因无法去除的情况下，溃疡复发风险依旧很高，此时可领受SCS彭胀血管来改善下肢血供[8,35,36]。关于单纯神经性溃疡DSPN，领先应说明患者是否存鄙人肢多处周围神领受压的客不雅凭证，一朝说明则应首选周围神经减压术来撤消神经卡压；若为痛性DPN且无法说明是否存在神经卡压或周围神经减压未能缓解痛苦，则可选用SCS进行镇痛[19,37]。关于搀杂性溃疡糖尿病足，其处理最为复杂，需进一步明确缺血与DPN的主次关系或是否同等进攻，以决定后续的养息标的和计谋，当存在严重缺血的情况时，应暂缓周围神经减压术，以免因供血不及导致切口无法愈合或继发感染；当致病要素中缺血和DPN同等进攻时，应优先处理缺血，而SCS在通盘处理经由中起到了继往开来的作用。

SCS养息糖尿病足的允洽证[7,8,9,10]：（1）神经性溃疡伴保守养息无效的下肢痛苦且周围神经减压术后止疼疗效欠安；（2）神经性溃疡伴保守养息无效的下肢痛苦且不存在神领受压的客不雅凭证而无法执行周围神经减压术；（3）缺血性溃疡伴保守养息无效的下肢痛苦或血管内介入养息止疼疗效欠安；（4）缺血性溃疡且血管外科养息缺血失败，或反复发作，或无法手术。禁忌证：（1）存鄙人胸椎严重脊柱无理（如侧弯）和（或）椎管短促，无法摈弃SCS电极；（2）存在严重下肢静脉性病变（如静脉栓塞）或淋巴管炎；（3）伴有严重基础疾病或恶性疾患、展望生涯期不进步1年；（4）伴有严重精神疾患且药物收尾欠安；（5）拟手术部位或椎管内存在手脚性炎症[38]。此外，部分DSPN糖尿病足患者伴发药物保守养息无效的额外凉感、烧灼感或电击感，虽非痛苦，但也可探讨运用SCS来缓解嗅觉额外。针对耐受全麻的患者，推选使用16触点外科桨式电极；无法耐受全麻的患者可执行局麻下穿刺柱状电极植入。针对痛苦等嗅觉额外的患者，可探讨先期植入测试电极不雅察疗效7~14 d，痛苦缓解50%以上再二期植入脉冲发生器。针对缺血患者可一期植入全套斥地[39,40,41]。

四、小结

我国东谈主口基数弘大，糖尿病患者广阔，大王人糖尿病足患者未能取得实时有用的救治，致残、致死率高。传统内科药物无法怡悦不同病因导致的糖尿病足的个体化养息。跟着神经外科时候的发展及对糖尿病足意志的加深，构建多学科斡旋、个体化、范例化的外科养息体系已成为势必趋势，周围神经减压术、SCS等先进神经调控时候在糖尿病足的外科养息中发达重要作用。

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参考文件（略）

《中华神经创伤外科电子杂志》专栏

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发布于：北京市